Все о псориазе

Таблетки от псориаза: виды и особенности выбора

Оцените статью:
1 балл2 балла3 балла4 балла5 баллов (Голосов: 1, оценка: 5,00 из 5)
Загрузка...

банка и таблетки в капсулахДля избавления от псориаза в первую очередь используются местные препараты, но в тяжелых и не поддающихся лечению случаях применяются системные методы, в том числе таблетки. Заболевание является распространенным аутоиммунным нарушением с частотой появления около 2%. В 90% случаев состояние носит хронический характер. Обследования пациентов показывают, что только 25% больных псориазом полностью удовлетворены успехами лечения, в то время как более 50% указывают на умеренную эффективность и 20% заявляют о малоэффективном лечении. Количество пациентов, неудовлетворенных результатами пероральных препаратов, особенно высоко и достигает 40%. Это связано не только с ограниченной эффективностью и плохой переносимостью, но и страхом использования и недостатком информации в отношении побочных эффектов.

Общая информация

Врачи часто не решаются назначать пациентам системную терапию из-за риска побочных эффектов, дополнительных усилий, связанных с мониторингом пациентов, и опасности множественных взаимодействий с другими лекарственными средствами. Таблетки от псориаза назначаются исходя из многих факторов, в частности необходимо знать, какие противопоказания и риски связаны с препаратом, принцип действия, возможность использования при комбинированной терапии, взаимодействие с другими лекарствами.

Для оценки тяжести заболевания широко используется индекс распространенности и тяжести псориаза PASI 75, который выражается целым числом (0 — здоровая кожа) и отражает площадь поражения и интенсивность проявления симптомов.

  • PASI 75 от 75 до 60 — системная терапия рекомендуется;
  • PASI 75 от 30 до 60 — системная терапия может быть предложена;
  • PASI 75 меньше 30 — системная терапия не используется.

При PASI 75 ниже 60 перед назначением таблеток или других препаратов системной терапии в полном объеме должны быть использованы местные средства — смягчители и эмоленты, топические кортикостероиды, аналоги витамина Д, деготь, такролимус/пимекролимус, фототерапия и другие. Только тогда, когда недостаточная эффективность этих методов лечения подтверждается, следует использовать системные агенты.

Перорально в виде таблеток пациенты могут принимать препараты на основе метотрексата, циклоспорина, а также средства из группы ретиноидов и некоторые системные кортикостероиды. Более современные лекарства — антагонисты TNF (адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт), так называемые биологические препараты, выпускаются в форме раствора (или лиофилизата для его приготовления) для внутримышечного или внутривенного введения.

Некоторые пациенты, опасаясь побочных эффектов, принимают таблетки с недоказанной эффективностью: китайские препараты (Xiao Yin Pian), гомеопатические средства («Сульфур», «Хелидониум»), однако больные используют их исключительно на свой страх и риск. Исследования эффективности и рисков применения этих средств не проводились, а их действие можно приписать как феномену «плацебо», так и реальной действенности.

Псориаз — системное заболевание, и многие пациенты находятся в группе риска по желудочно-кишечным, сердечно-сосудистым нарушениям, сахарному диабету, инфекционным поражениям. В некоторых случаях очищению кожи способствуют препараты, направленные на сопутствующие патологии, или симптоматические средства. Например, антигистаминные таблетки при псориазе облегчают зуд и этим снижают риск появления новых бляшек (феномен Кебнера), а также повреждения и инфицирования уже появившихся. Антибиотики используются в тех случаях, когда псориаз осложняется инфекцией. Для некоторых пациентов эффективны гепатопротекторы или энтеросорбенты, особенно при тяжелом псориазе с выделением большого количества токсинов в организме.

Системные глюкокортикостероиды

Применение системных кортикостероидов для лечения псориаза многими специалистами не рекомендуется, однако эти препараты остаются в клинической практике. Основной проблемой при их использовании являются не только побочные эффекты, но и большая вероятность возвращения симптомов после завершения курса приема, а также риск появления генерализованного пустулезного псориаза.

Несмотря на это, системные кортикостероиды могут быть полезны во время обобщенных форм заболевания и острого полиартрита, особенно если принимаются в составе комбинированной терапии совместно с другими системными агентами.

Глюкокортикостероиды — синтетические аналоги гормонов, секретируемых гипоталамо-гипофизарной системы передней коры надпочечников, которые обладают противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью. При лечении обобщенных форм псориаза помогают следующие гормональные таблетки:

  • метилпреднизолон («Лемод», «Метипред»);
  • преднизолон («Преднизолон», «Медопред»);
  • триамцинолон («Берликорт», «Кенакорт», «Кеналог»);
  • дексаметазон («Дексазон»);
  • бетаметазон («Целестон»).

Из них наиболее широко используются преднизолон и метилпреднизолон.

Начальная доза зависит от стероида: так, у преднизолона она составляет 15-30 мг/день с постепенным увеличением, максимальная дозировка — 60 мг/день. Продолжительность приема зависит от индивидуальной реакции, в общем случае период в один месяц считается коротким курсом, более трех месяцев — длительным.

Распространенные побочные эффекты включают:

  • остеопороз и хрупкость костей за счет подавления активности остеобластов в костном мозге;
  • подавление активности надпочечников — снижение или недостаточная продукция кортизола;
  • синдром Кушинга и увеличение веса;
  • гипергликемия и сахарный диабет;
  • сердечно-сосудистые нарушения и дислипидемия;
  • миопатия;
  • катаракты и глаукомы;
  • психические нарушения;
  • иммуносупрессия;
  • жалобы на ЖКТ — гастрит, язвы с образованием перфораций и кровотечением, диспепсия, вздутие живота и изъязвления пищевода;
  • дерматологические проблемы — истончение кожи, капиллярные кровоизлияния, стрии.

Метипред

Метотрексат

Метотрексат используется в лечении псориаза с 1958 года. В дерматологии метотрексат используется чаще всего для лечения умеренных и тяжелых форм бляшковидного типа псориаза, особенно когда заболевание осложнено пустулезными или эритродермическими поражениями. Препарат также широко используется в лечении других хронических воспалительных состояний, таких как ревматоидный артрит.

Рекомендуемая начальная доза составляет 5-10 мг в неделю, в дальнейшем в зависимости от реакции она увеличивается до 5-30 мг. Клинически значимый ответ на лечение ожидается через 4-12 недель. Прием осуществляется один раз в неделю. Передозировка опасна для жизни, так как может привести к лейкопении и панцитопении, антидотом является фолиновая кислота. Для перорального введения еженедельная доза употребляется за один раз или разделяется на три части, которые принимаются через 12 часов. Последний подход предназначен для снижения токсичности, так как таблетки от псориаза метротрексат — эффективные, но имеющие множество побочных действий.

Абсолютные противопоказания к препарату:

  • тяжелые инфекции;
  • нарушения работы печени или почек;
  • дисфункция костного мозга;
  • беременность или кормление грудью;
  • пытающиеся зачать ребенка мужчины и женщины — во время приема, а также в течение 3 месяцев после курса лечения;
  • нарушение функции легких или фиброз легких;
  • злоупотребление алкоголем;
  • иммунодефицит;
  • острая пептическая язва.

Побочные эффекты:

  • очень частые — тошнота, потеря волос, общее недомогание;
  • частые — увеличение трансаминазы в крови, подавление костного мозга, язвы в ЖКТ;
  • менее частые — инфекции, лихорадка, озноб, депрессия;
  • редкие — нефротоксичность, фиброз и цирроз печени;
  • очень редкие — интерстициальная пневмония, альвеолит.

Метотрексат, аналог фолиевой кислоты, подавляет фермент дигидрофолатредуктазу и несколько других фолат-зависимых ферментов. Основной эффект метотрексата достигается ингибированием синтеза тимидилат и пуринов, что приводит к снижению образования ДНК и РНК. Ограничение синтеза нуклеиновых кислот в активированных Т-клетках и в кератиноцитах составляет антипролиферативные и иммуномодулирующие эффекты метотрексата при псориазе кожи.

Метотрексат

После перорального приема максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в течение 1-2 часов. Средняя биодоступность при пероральном приеме таблеток составляет 70%, но может быть в диапазоне от 25% до 70%. Небольшая часть метотрексата метаболизируется, а основная часть выводится через почки. Существует ряд доказательств, что совмещение метотрексата с фолиевой кислотой уменьшает побочные риски и не влияет на эффективность.

Ряд лекарств, в числе которых салицилаты, сульфаниламиды, дифенилгидантоин, пробенецид и некоторые антибиотики (пенициллин, тетрациклин, триметоприм) повышают риск токсичности метотрексата. Необходимо избегать препаратов, токсичных для почек и печени, а также алкоголя. Некоторые нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают усвоение метотрексата и, следовательно, токсичность.

Установлено, что использование метотрексата позволяет достичь полной ремиссии у 60-80% пациентов. Сочетание препарата с фототерапией приводит к аналогичному результату у 90% больных.

Циклоспорин

Циклоспорин («Циклоспорин» и «Сандиммун») представляет собой нейтральный, сильно гидрофобный, циклический ундекапептид из 11 аминокислот, который впервые выделен в начале 1970-х годов лет из гриба Tolypocladium inflatum. Для лечения псориаза он используется с начала 1990-х годов.

Препарат показан пациентам с устойчивыми формами псориаза, особенно при бляшковидном типе. Он используется в качестве краткосрочной терапии на протяжении 2-4 месяцев, курс лечения можно повторить через некоторое время. В исключительных случаях циклоспорин назначается для непрерывной длительной терапии на период от 1 до 2 лет.

Рекомендуемая доза препарата — 2,5-3 мг/кг в сутки в течение 4-6 недель с постепенным снижением. Суточная доза вводится в двух разделенных дозах. Пациенты с тяжелыми видами псориаза или при отсутствии реакции на меньшие дозы могут увеличить количество препарата до 5 мг/кг ежедневно, однако это связано с высокой частотой побочных реакций. Клинически значимая реакция ожидается после 4 недель приема, максимальный эффект достигается через 8-16 недель интервального приема.

Противопоказания:

  • нарушение функции почек;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • неконтролируемые инфекции;
  • злокачественное заболевание (текущее или предыдущее).

Эти таблетки не показали тератогенных свойств при опытах на животных, однако при приеме во время беременности он повышает риск преэклампсии и преждевременных родов с низкой массой тела при рождении, поэтому им не лечат псориаз на поздних сроках. При грудном вскармливании он противопоказан.

Циклоспорин

Побочные эффекты:

  • частые — почечная недостаточность, артериальная гипертензия, гиперплазия десен, обратимые печеночно-желудочные жалобы, тремор, усталость, жжение в руках и ногах, головная боль, повышенное содержание липидов в крови, гипертрихоз;
  • менее частые — желудочно-кишечные изъязвления, повышение массы тела, гипергликемия, гиперурикемия, гиперкалиемия, недостаток магния, акне, анемия;
  • редкие — ишемическая болезнь сердца, панкреатит, двигательная полиневропатия, снижение зрения, неполноценный слух, центральная атаксия, миопатия, эритема, зуд, лейкопения, тромбоцитопения;
  • единичные случаи — микроангиопатическая гемолитическая анемия, синдром гемолитико-уремический, колиты и папиллярный отек, внутричерепная гипертензия.

Примерно каждый пятый пациент вынужден прекращать лечение в результате побочных эффектов. Как и другие препараты иммуносупрессивной терапии, циклоспорин несет повышенный риск развития лимфопролиферативных расстройств и других злокачественных опухолей, особенно кожи, увеличивает общий риск бактериальных, паразитарных, вирусных и грибковых инфекций.

Самый высокий уровень лекарства отмечается через 2 часа после приема таблеток. Доступность препарата зависит от особенностей ферментативной активности кишечника. Циклоспорин ингибирует выработку иммунологических медиаторов в Т-клетках, играющих важную роль для воспалительных процессов при псориазе, поэтому считаются селективным иммунодепрессантом. Его действие обратимо, он не имеет миелотоксических и мутагенных свойств.

После курса препарата полную ремиссию отмечают 75-90% пациентов, однако только у половины она длится дольше 3-4 месяцев после отмены таблеток.

Ретиноиды

На протяжении десятилетий оральные ретиноиды используются в качестве антипсориазного лечения. К ним относятся Этретинат («Тигазон»), ацитретин («Неотигазон») и изотретиноин («Роаккутан», «Верокутан»). Самым эффективным из них является ацитретин с коротким периодом полураспада. Эти таблетки применяются от псориаза тяжелой степени или не поддающегося другому лечению, а также при эритродермическом или пустулезном псориазе.

Рекомендуемая начальная доза — 0,3-0,5 мг/кг ежедневно в течение 4 недель, затем 0,5-0,8 мг/кг ежедневно. Клинически значимая реакция ожидается после 4-8 недель. Длительность поддерживающей терапии зависит от степени улучшения и толерантности пациента.

Абсолютные противопоказания:

  • тяжелая почечная или печеночная дисфункция;
  • гепатит;
  • женщины в период беременности, кормления грудью, а также желающие иметь детей до 2-х лет после прекращения терапии, так как препарат обладает тератогенным эффектом;
  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • донорство крови.

Побочные эффекты:

  • очень частые — гипервитаминоз витамина А (сухость кожи, хейлит);
  • частые — конъюнктивит, выпадение волос, фотосенсибилизация, гиперлипидемия;
  • менее частые — боль в мышцах, суставах и костях, дерматит;
  • редкие — желудочно-кишечные жалобы, гепатит, желтуха;
  • очень редкие — идиопатическая внутричерепная гипертензия, снижение цветового зрения и нарушения ночного видения.

Необходимо избегать одновременного приема ретиноидов с метотрексатом и имидазолами (гепатотоксичность), фенитоином, тетрациклином (гипертензия), витамином А (передозировка витамина), прогестероном (снижение контрацептивного эффекта).

Неотигазон

Точный механизм действия ретиноидов до сих пор полностью не выяснен. Они связывают рецепторы, принадлежащие к стероидному надсемейству рецепторов, и модулируют экспрессию генов. Ацитретин снижает пролиферативную активность и способствуют дифференциации эпидермальных кератиноцитов, а также оказывает противовоспалительные свойства, в том числе снижая миграцию нейтрофилов и тормозя синтез интерлейкина IL-6. После перорального приема от 36% до 95% ацитретина всасывается в кишечнике.

При монотерапии с использованием ретиноидов 75% пациентов отмечает улучшение симптомов, но только в 10-15% случаев происходит полное очищение кожи. Как правило, для повышения эффективности лечения ацитретин совмещают с фототерапией или используют дополнительно кремы и мази от псориаза.

До 90% случаев псориаза относится к легким и умеренным формам, для лечения которых достаточно местных средств. Тяжелое, не поддающееся обычному лечению заболевание требует применения системной терапии, использование которой ограничивается обширным списком побочных эффектов и противопоказаний. В виде таблеток можно принимать препараты метотрексат, циклоспорин и ретиноиды, но решение о выборе препарата принимает врач на основе имеющихся ограничений, эффективности средства и пожеланий пациента.

   

Оставить отзыв