Все о псориазе

Гормональные мази от псориаза: правила выбора и особенности использования

Оцените статью:
1 балл2 балла3 балла4 балла5 баллов (Голосов: 1, оценка: 5,00 из 5)
Загрузка...

гормональные мази от псориазаПсориаз — хроническое иммуноопосредованное системное заболевание, для избавления от симптомов которого часто назначаются гормональные мази. Различные формы патологии требуют различных подходов к лечению, но использование местной терапии остается ключевым компонентом у большинства пациентов. Хотя существует широкий спектр местных средств, в настоящее время гормональные мази – основа лечения.

Местные кортикостероиды: общие сведения

Псориаз затрагивает около 1–3% населения и может появиться в любом возрасте, тем не менее, более чем у 75% пациентов он развивается в возрасте до 40 лет (1-й тип или раннее начало псориаза). Наиболее распространенным клиническим вариантом является бляшковидный тип заболевания, характеризующийся эритематозными чешуйчатыми бляшками круглой или овальной формы, переменной по размеру. Чаще всего они расположены на коже головы, нижней части спины, пупочной области, коленях и локтях. Около 80% пациентов с псориазом имеют заболевание легкой степени тяжести, с поражением менее 10% поверхности кожи.

С момента начала применения в дерматологии, более 50 лет назад, кортикостероидные мази стали основой лечения различных дерматозов, включая псориаз, в основном из-за их иммуносупрессивных, противовоспалительных и антипролиферативных свойств. Они остаются основой терапии первой линии для всех типов псориаза как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнения к системным препаратам.

Для понимания роли синтетических кортикостероидных препаратов в лечении псориаза полезно ознакомиться с ролью естественных стероидов в организме. Они производятся в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники и регулируют широкий спектр метаболических процессов, в том числе солевой обмен и удержание воды, реакцию на стресс и воспаление. Из глюкокортикоидов первичным является кортизол. Он помогает поддерживать баланс жидкостей тела и целостность кровеносных сосудов, регулирует артериальное давление, помогает в поддержании нормальной функции почек, регулирует экспрессию противовоспалительных белков и снижает производство воспалительных цитокинов, а также смягчает реакции нервной системы.

Синтетические кортикостероиды — синтетические производные кортизола, мощные противовоспалительные средства. Как и их природные аналоги, иногда они обладают двойными свойствами, аналогичными действию других гормонов коры надпочечников. Клобетазол пропионат, например, имитирует противовоспалительную активность кортизола, но также обладает некоторыми характеристиками альдостерона, который регулирует задержку воды. Синтетические соединения достаточно эффективно заменяют или дополняют природные вещества, влияющие на одни и те же метаболические процессы.

Кортикостероиды при псориазе эффективны за счет четырех основных механизмов действия:

  • противовоспалительного;
  • иммуносупрессивного;
  • антипролиферативного;
  • сосудосуживающего.

Противовоспалительный эффект препаратов обусловлен ингибированием высвобождения фосфолипазы А2, фермента, необходимого для производства простагландинов, лейкотриенов и других производных арахидоновой кислоты. Кортикостероиды также работают путем подавления факторов транскрипции, участвующих в активации провоспалительных генов, и угнетают фагоцитоз. Иммуносупрессивный эффект обусловлен способностью угнетать производство и действие гуморальных факторов, участвующих в воспалительном ответе, торможением миграции лейкоцитов к очагу воспаления. Также кортикостероиды мешают активности гранулоцитов, эндотелиальных клеток, тучных клеток и фибробластов. Антипролиферативное действие обусловлено способностью влиять на синтез ДНК и митоз. Кроме того, они подавляют активность фибробластов и образование коллагена. С сосудосуживающим действием глюкокортикостероидов исследователи еще окончательно не определились. Считается, что воздействие на поверхностные дермальные сосуды вызвано угнетением естественных вазодилататоров, включая антигистаминные, брадикинины и простагландины.

мазь от псориаза

Особенности выбора гормональных мазей

Кортикостероиды доступны в широком диапазоне форм использования, включая гель, крем, мазь, пену, лосьон, масло и спрей. Среди обширного списка гормональных мазей, доступных в отечественных аптеках, выбор средства зависит от предпочтений пациента, площади и места поражения кожи. На биологическую доступность местных кортикостероидов влияют тип псориаза и метаболизм препарата. Одним из наиболее важных моментов для достижения успеха в лечении является выбор лучшего кортикостероидного препарата в зависимости от потребностей каждого пациента.

С точки зрения транспортировки действующих веществ, мази считаются самыми эффективными. Они особенно полезны на участках кожи со сниженным проникновением, а также на проблемных, трудно поддающихся лечению очагах поражения. Мази усиливают проникновение препарата путем гидратации рогового слоя и обеспечивают окклюзионной барьер, чтобы предотвратить испарение. В то же время кремы и лосьоны удобнее в использовании, так как быстрее впитываются.

Существуют две классификации потенциальной эффективности кортикостероидов:

  • четыре класса в соответствии с их сосудосуживающими свойствами от мягких (класс IV) до максимально мощных средств (класс I) (Европейская классификация);
  • семь групп исходя из степени противовоспалительной активности – от 1 класса препаратов слабого действия до 7 класса – самых мощных (классификация США).

Последняя классификация учитывает, помимо активности конкретного кортикостероида, транспортную форму препарата, так как мазь сильнее лосьона или спрея с основой того же действующего вещества в той же концентрации. В списке продаваемых в России гормональных мазей десятки наименований, наиболее популярные объединены в следующую таблицу:

Потенциальная эффективностьНаименование кортикостероидаКонцентрацияФорма препаратаТорговое наименование
Наиболее мощные
(группа I)
Клобетазол пропионат0,05%Крем, мазьПауэркорт

Этривекс

Дермовейт

Кловейт

Дифлоразона
диацетат
0,05%МазьПсоркон
Галобетазол пропионат0,05%КремХаловат
Высокоактивные
(группа 2)
Амцинонид0,01%МазьЦиклокорт
Бетаметазон
дипропионат
0,05%МазьАкридерм СК

Белодерм

Белосалик

Дипросалик

Бетлибен

Кутерид

Дайвобет

Бетадерм

Флюоцинонид0,05%Крем, мазь, гельФлуоцинонид
Хальцинонид0,1%КремХальцидерм
Высокоактивные (группа 3)Бетаметазон дипропионат0,05%КремАкридерм ГК

Белодерм

Бетлибен

Кутерид

Бетаметазон валерат0,1%МазьЦелестодерм

Бетновейт С

Триамцинолона ацетонид0,1%МазьФторокорт

Триакорт

Умеренно активные (группа 4)Флутиказона пропионат0,05%КремКутивейт
Флуоцинолона ацетонид0,025%Мазь, линиментФлуцинар

Синафлан

Синафлан Акрихин

Синалар

Флукорт Н

Флукорт Ц

Синодерм

Эзацинон

Мометазона фуроат0,1%Крем, мазь, лосьонЭлоком

Унидерм

Силкарен

Момат

Гистан Н

Авекорт

Момедерм

Моново

Мометазон

Умеренно активные (группа 5)Бетаметазон дипропионат0,02%ЛосьонБелосалик
Бетаметазон валерат0,1%КремЦелестодерм

Бетновейт

Бетновейт ГМ

Флуоцинолона ацетонид0,025%Гель, кремФлуцинар

Синалар

Синодерм

Гидрокортизон бутират0,1%КремЛокоид

Локоид Крело

Латикорт

Триамцинолона ацетонид0,1%ЛосьонАзмакорт
Низкоактивные (группа 6)Бетаметазон валерат0,05%ЛосьонБелодерм Экспресс
Флуоцинолона ацетонид0,01%РастворФлукорт
Алклометазона дипропионат0,05%КремАфлодерм
Низкоактивные (группа 7)Преднизолон0,05%МазьПреднизолон
Гидрокортизон ацетат1%КремГидрокортизон

Гидрокортизон никомед

Акортин

Кортейд

Гиоксизон

Метилпреднизолон ацетат0,25%КремАдвантан

Местное лечение при псориазе должно быть специфическим для каждого участка кожи, так как стероиды проникают в кожу с разной эффективностью на разных частях тела:

  • веки и половые органы поглощают 30%;
  • лицо — 7%;
  • подмышки — 4%;
  • предплечье — 1%;
  • ладони — 0,1%;
  • подошвы — 0,05%.

Слабые гормональные мази от псориаза рекомендуется применять на лице, в паховой и подмышечной областях, а также у детей. Препараты средней и сильной активности обычно используются в качестве начальной терапии на других участках кожи у взрослых. Самые мощные кортикостероиды назначаются для трудно поддающихся лечению бляшек или поражений на ладонях, подошвах. Также сильнодействующие местные гормональные средства успешно и безопасно используются для лечения кожи головы, но не дольше 2 недель.

В сочетании с местными кортикостероидами эффективны салициловая кислота и аналоги витамина D. Витамин D имеет в основном антипролиферативные свойства. Его аналоги способствуют правильной эпидермальной гиперпролиферации, кератинизации и индуцируют апоптоз в провоспалительных клетках. Препараты на основе витамина D (действующее вещество — кальцитриол, кальципотриол или такальцитол) защищают кожу от кожной атрофии, вызванной кортикостероидами. Салициловая кислота является кератолитическим средством и используется при лечении разнообразных папулосквамозных поражений, таких как псориаз. Она повышает эффективность кортикостероидов путем увеличения их проникновения в кожу.

Особенности применения

Поскольку гидратация кожи способствует проникновению стероида, применение гормональных мазей после душа или ванны повышает их эффективность. Также проникновение улучшается в условиях окклюзии. Простые перевязочные материалы (например, повязка с использованием целлофана) в несколько раз увеличивает проникновение кортикостероида по сравнению с нанесением на сухую кожу. Окклюзионные повязки часто используются в ночное время, но их не следует наносить на лицо или области опрелостей. Пациентам следует внимательно следить за состоянием кожи под повязкой, так как могут развиваться раздражение, фолликулит и инфекция.

Рекомендованная частота применения гормональных мазей – раз или два в день. Оптимальный режим дозирования может быть определен практически, титрованием до минимальной частоты применения, которая обеспечит облегчение симптомов.

Постоянное применение местных стероидов может вызвать толерантность и тахифилаксию. Самые сильные гормональные мази не должны использоваться непрерывно более трех недель. Если необходим длительный курс, количество препарата следует постепенно уменьшать, чтобы избежать обострения симптомов псориаза. Лечение можно возобновить после недели отдыха. Этот прерывистый график может повторяться регулярно или до наступления ремиссии. Количество мази может быть определено с помощью указательного пальца – это полоска, выдавленная из стандартного тюбика, длиной с кончика пальца до первой складки. Для площади кожи, которую можно накрыть ладонью, достаточно половины этого количества – это 0,25 г препарата. Следует осторожно относиться к количеству и распределению мази, потому что слишком мало средства не даст результата, а слишком много может увеличить риск побочных эффектов.

мазь от псориаза

Побочные эффекты для местного применения кортикостероидов

Учитывая широкий спектр взаимодействий между глюкокортикоидами и клеточными структурами, не удивительно, что эти препараты вызывают широкий спектр нежелательных побочных эффектов. Это привело фактически к «стероидной фобии» среди пациентов, однако побочные эффекты являются опасными для здоровья только при системном лечении. Местное лечение гормональными средствами чаще всего связано с кожными реакциями, однако при неправильном применении может привести к системным нарушениям. Риск побочных эффектов возрастает с увеличением мощности стероида. Кратковременное применение мягких кортикостероидов считается безопасным. Для лечения умеренной и тяжелой формы псориаза этих средств недостаточно и требуются более мощные препараты, и с повышением эффективности и продолжительности использования возрастает риск побочных эффектов.

Нарушенная при псориазе функция кожного барьера облегчает проникновение местного кортикостероида независимо от его потенции. Сопутствующая вазодилатация сосудов повышает вероятность попадания препаратов в систему кровообращения. Большие поверхности тела, подверженные поражению, и долгосрочное использование местных кортикостероидов могут привести к более высокой концентрации препаратов в крови, что приводит к системным побочным эффектам. Их риск увеличивается с повышением мощности гормонального средства.

Наиболее распространенные побочные эффекты применения местных гормональных средств:

  • атрофия кожи;
  • стрии;
  • появление рубцов;
  • гипертрихоз;
  • стероидные угри;
  • периоральный дерматит;
  • эритема;
  • телеангиэктазии;
  • гиперпигментация.

Атрофия кожи включает истончение эпидермиса и дермы, что приводит к повышению ее проницаемости и увеличению трансэпидермальной потери воды. Атрофия обусловлена снижением скорости пролиферации кератиноцитов и дермальных фибробластов. Глюкокортикоиды также уменьшают синтез эпидермальных липидов. После длительного местного лечения может произойти формирование бороздок, что объясняется нарушением обмена коллагена.

Особое внимание при применении кортикостероидов следует уделять наличию инфекции, так как вследствие иммуносупрессивных свойств препаратов существует риск ее обострения. Гормональные местные средства могут ингибировать способность кожи бороться против бактериальных или грибковых инфекций.

Большинство рекомендаций предполагают ограничение количества кортикостероидов до 60 г в неделю, 50 г в неделю – для высокоактивных препаратов. Для участков с плотной кожей, которые являются более устойчивыми к побочным эффектам (ладони и подошвы), используется ограниченная окклюзия, но на остальных участках кожи она повышает риск неблагоприятных эффектов. Дети более восприимчивы к побочным эффектам, в том числе системным из-за их большей пропорции площади поверхности тела к весу, поэтому у них применяются менее активные кортикостероиды.

Местные гормоны при псориазе являются неотъемлемой частью терапевтического арсенала, однако ограничения, связанные с возникновением кожных и системных побочных эффектов, препятствуют их долгосрочному и обширному использованию. По общему правилу эти препараты следует использовать с осторожностью и строго в соответствии с инструкциями изготовителя и рекомендациями дерматолога. Лечение должно быть адаптировано в индивидуальном порядке с учетом места, тяжести поражения и предпочтений пациента. Мази наиболее эффективны с точки зрения скорости доставки действующего вещества, но с учетом долгого впитывания в кожу, важным вопросом остается способность и желание пациента придерживаться рекомендуемого лечения.

   

Оставить отзыв